¿Qué es un seguro médico?
El seguro médico es un tipo de cobertura de seguro que cubre el costo de los gastos médicos y quirúrgicos de una persona asegurada.
Las aseguradoras utilizan el término "proveedor" para describir una clínica, hospital, médico, laboratorio, médico o farmacia que atiende a una persona. El “asegurado” es el titular de la póliza de seguro médico o la persona con la cobertura del seguro médico.
Dependiendo del tipo de cobertura de seguro médico, el asegurado paga los costos de su bolsillo y recibe el reembolso, o la aseguradora realiza los pagos directamente al proveedor.
En países sin cobertura médica universal, como Estados Unidos, el seguro médico se incluye comúnmente en los paquetes de beneficios para empleadores.
En los EE. UU., La cantidad de personas con seguro disminuyó de 44 millones en 2013 a menos de 28 millones en 2016, según la Kaiser Family Foundation. Los investigadores atribuyeron esto a cambios recientes en la legislación.
Un informe del Commonwealth Fund 2011 informó que una cuarta parte de todos los ciudadanos estadounidenses en edad laboral experimentaron una brecha en la cobertura de seguro médico. Muchas personas en la encuesta perdieron su seguro médico cuando quedaron desempleadas o cambiaron de trabajo.
El nivel de tratamiento en los departamentos de emergencia varía significativamente según el tipo de seguro médico que tenga una persona.
Tipos
Hay dos tipos principales de seguro médico:
Seguro médico privado: los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) dicen que el sistema de salud de EE. UU. Depende en gran medida del seguro médico privado. En la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, los investigadores encontraron que el 65,4 por ciento de las personas menores de 65 años en los EE. UU. Tienen algún tipo de cobertura de seguro médico privado.
Seguro médico público o gubernamental: En este tipo de seguro, el estado subsidia la atención médica a cambio de una prima. Medicare, Medicaid, la Administración de Salud para Veteranos y el Servicio de Salud para Indígenas son ejemplos de seguro médico público en los EE. UU.
Otros tipos
Las personas también definen a una aseguradora por la forma en que administran sus planes y se conectan con los proveedores de atención médica.
Planes de atención administrada: en este tipo de plan, la aseguradora tendrá contratos con una red de proveedores de atención médica para brindar atención médica de menor costo a sus asegurados. Habrá sanciones y costos adicionales agregados a los hospitales y clínicas fuera de la red, pero brindarán algún tratamiento.
Cuanto más cara sea la póliza, más flexible será con la red de hospitales.
Planes de indemnización o de pago por servicio: un plan de pago por servicio cubre el tratamiento por igual entre todos los proveedores de atención médica, lo que permite al asegurado elegir su lugar de tratamiento preferido. La aseguradora generalmente pagará al menos el 80 por ciento de los costos de un plan de indemnización, mientras que el paciente paga los costos restantes como coseguro.
Organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO): son organizaciones que brindan atención médica directamente al asegurado. La póliza generalmente tendrá un médico de atención primaria dedicado que coordinará toda la atención necesaria.
Normalmente, los HMO solo financiarán el tratamiento que sea referido por este médico de cabecera y tendrán tarifas negociadas para cada servicio médico para minimizar los costos. Este suele ser el tipo de plan más económico.
Organizaciones de proveedores preferidos (PPO): un PPO es similar a un plan de indemnización, ya que permiten al asegurado visitar al médico que prefiera.
La PPO también tiene una red de proveedores aprobados con los que han negociado los costos.
La aseguradora pagará menos por el tratamiento con proveedores fuera de la red. Sin embargo, las personas con un plan PPO pueden autorreferirse a especialistas sin tener que visitar a un médico de atención primaria.
Planes de punto de servicio (POS): un plan POS funciona como una combinación de HMO y PPO. El asegurado puede elegir entre coordinar todo el tratamiento a través de un médico de atención primaria, recibir tratamiento dentro de la red de proveedores de la aseguradora o utilizar proveedores fuera de la red. El tipo de plan dictará el progreso del tratamiento.
¿Por qué es importante el tipo de plan de seguro?
El tipo de plan dicta cómo una persona se acercará a recibir el tratamiento que necesita y cuánto dinero tendrá que pagar ese día.
En 2003, el Congreso de los EE. UU. Introdujo una nueva opción, la Cuenta de ahorros para la salud (HSA). Es una combinación de HMO, PPO, plan de indemnización y cuenta de ahorros con beneficios fiscales. Sin embargo, un titular de póliza debe emparejar este tipo con un plan de salud existente que tenga un deducible de más de $ 1,100 para individuos y $ 2,200 para familias.
Las HSA pueden complementar la cobertura, ampliando los planes existentes para cubrir una gama más amplia de tratamientos. Si un empleador paga una HSA en nombre de sus empleados, los pagos están libres de impuestos. Un individuo puede acumular fondos en la HSA mientras está sano y ahorrar para casos de mala salud en el futuro.
Sin embargo, es posible que las personas con afecciones crónicas, como diabetes, no puedan ahorrar una gran cantidad en su HSA, ya que regularmente tienen que pagar altos costos médicos para el manejo de su problema de salud.
Estos planes a menudo tienen un deducible muy alto, lo que significa que, aunque las primas pueden ser más bajas, las personas a menudo terminan pagando todos los gastos de cualquier tratamiento médico requerido.
Hay más superposición a medida que evolucionan los tipos de planes. Las distinciones entre tipos de políticas se están volviendo cada vez más borrosas.
La mayoría de los planes de indemnización utilizan técnicas de atención administrada para controlar los costos y garantizar que haya suficientes recursos para pagar la atención adecuada. De manera similar, muchos planes de atención administrada han adoptado algunas características de los planes de pago por servicio.
Legislación
En los EE. UU., Actualmente es legalmente necesario tener algún grado de seguro como parte de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) 2010. Una persona sin seguro médico tiene que pagar una multa.
Sin embargo, el mandato individual en la ACA se ha eliminado de la legislación, lo que significa que el seguro ya no será un requisito legal en los EE. UU. A partir de 2019.
Si la póliza también cubre a los hijos de la familia, una persona puede estar en el seguro de sus padres hasta la edad de 26 años, incluso si:
- casado
- viviendo lejos de casa
- no depende económicamente de sus padres
- elegible para ser incluido en la cobertura de su empleador
El seguro está regulado a nivel estatal, lo que significa que comprar una póliza en un estado es diferente a hacerlo en otro.
Si bien la legislación estatal puede afectar el precio de una póliza, las decisiones importantes sobre la cobertura y los reembolsos de una persona recaen en la aseguradora. Las personas deben asegurarse de que su corredor o representante de servicio al cliente discuta el impacto de cualquier cambio de legislación en su política particular.
